| Nada | Quase nada | Um pouco | O suficiente | Muito | Muitíssimo | |
| Durante as últimas 4 semanas, o quanto você tem sido incomodado(a) por… | ||||||
| 1) Urinar frequentemente durante o dia? | ||||||
| 2) Uma vontade urgente e desconfortável de urinar? | ||||||
| 3) Uma vontade repentina e urgente de urinar, com pouco ou nehunm aviso prévio? | ||||||
| 4) Perdas incidentais de pequenas quantidades de urina? | ||||||
| 5) Urinar na cama durante à noite? | ||||||
| 6) Acordar durante à noite porque teve de urinar? | ||||||
| 7) Uma vontade incontrolável e urgente de urinar? | ||||||
| 8) Perda de urina associada a forte vontade de urinar? | ||||||
| RESULTADO: | ||||||
